温熱チャレンジプログラム申し込み、及び事前アンケートフォーム
必須
問5．現在、慢性的な体調の悩みはありますか？（複数選択可）
任意
問6．その悩みを改善するために、過去6ヶ月以内に何か取り組んだことはありますか？（複数選択可）
任意
問7．それらの取り組みは、どのくらいの期間続けましたか？
必須
問8．本プログラムは約1ヶ月間、週2回の来店体験を含む継続型です。
無断キャンセルまたは直前での変更を3回以上された場合、プログラムの継続資格を失う可能性があることをご了承のうえ、ご回答ください。
必須
問9．今回のプログラムを通じて、特に期待している効果はどれですか？（複数選択可）
必須
問10．ご自身で判断が難しい健康状態がある場合、事前にご家族または医師などに相談し、了承を得ていますか？
必須
問11．本プログラムは医療行為や治療を目的としたものではなく、健康意識・生活習慣改善を目的とした体験型サービスであることを理解し、同意いただけますか？
必須
問12．本プログラムの体験は自己責任のもとご参加いただきます。体調の変化や効果の有無には個人差があり、万が一の不調・事故・損害について主催者は責任を負いません。これに同意いただけますか？
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問13．本プログラムでは【事前の電話カウンセリング（10〜15分）】を必須としております。 内容の確認・不安点の解消・日程の最終調整を目的としています。カウンセリングをお受けいただけない方は、参加をご遠慮いただいております。

・第一候補

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